振兴老字号工程

“中华老字号”申报书

（填报单位盖章）

填表单位：                        
联 系 人：                        
联系电话：                        
填报日期：二〇〇  年    月      日

“中华老字号”申报表

申报单位名称 　 品牌名称 　
品牌创立时间 　 注册资本 万元
单位地址 　 网址 　
法定代表人 　 电话 　 手机 　
联系人姓名 　 职务 　 所在部门 　
联系电话 　 手机 　 E-mail 　
通讯地址 　 邮编 　
企业性质 　 所属行业 　 员工人数 　
商标名称 　 注册时间     年  月 注册类别 　
已获老字号称号 　 认定机构 　 认定时间     年  月
资本情况
总股本 万元 国内资本所占比例   ％ 无形资产价值          万元
主要股东情况
（含股东名称和所占比例） 1 　 4 　
 2 　 5 　
 3 　 6 　
是否上市 　 上市地点 　 总股本     万元 融资金额        万元
经营情况
是否连锁经营 　 店铺数目     家，其中直营店   家，加盟店   家(截至2006年)
经营状况 2004年 2005年 2006年
 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直营 增长% 加盟 增长%
营业额（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
利润额（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
税金（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
管理情况
人力资源 总人数    人 管理层    人，占    %，普通员工    人，占    %
 学历：本科以上学历    人，占    %，高中以上学历    人，占    %
 职称：高级职称        人，占    %，中级职称        人，占    %
信息化系统 1.    年  月 3.    年  月
 2.    年  月 4.    年  月
体系认证 质量管理体系-要求
GB/T19001-ISO9001    年  月 环境管理体系-要求
GB/T24001-ISO14001    年  月
 食品安全管理体系
CNAB S-152-HACCP    年  月 其他    年  月
历史传承情况
创始人姓名 　 籍贯 　 民族 　 考证依据 　附页说明
传人姓名 　 籍贯 　 民族 　 考证依据 　附页说明
企业演变情况 第一次变化     年  月 原因 　 结果 　
 第二次变化     年  月 原因 　 结果 　
 第三次变化     年  月 原因 　 结果 　
创始店址 　 建筑面积         ㎡ 营业面积          ㎡
目前店址 　 建筑面积         ㎡ 营业面积          ㎡
是否列入文物保护单位 　 级别 □国家 □省 □市 □县 使用方式 □自有 □租赁
店址变迁情况 第一次迁址     年  月 原因 　 新址 　
 第二次迁址     年  月 原因 　 新址 　
 第三次迁址     年  月 原因 　 新址 　
知识产权保护情况
商标保护情况 中国驰名商标     年  月        省著名商标     年  月
 中国名牌     年  月 其他     年  月
专利情况 名称 　 类别 　 编号 　
 使用时间        年     月至       年     月
 名称 　 类别 　 编号 　
 使用时间        年     月至       年     月
域名情况 已注册：
 类似域名：
境外知识产
权保护办法 商标 　
 专利 　
 其他 　
法律纠纷情况 　
备注：申报“中华老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料：
    一是地市级商务主管部门的申报文件（对企业申报材料真实性的确认）；
    二是工商营业执照、法人代码证复印件；
    三是获得商标注册的有关文件复印件；
    四是近三年资产负债表和损益表（加盖财务章）；
    五是历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；
    六是历代传承的企业文化介绍和相关证明材料；
    七是企业获得的社会荣誉和相关证明材料。
所有材料均需盖单位公章。
单位负责人签字：           
(法定代表人)          
            
       年     月     日  
       (单位盖章)

1、 填写申请书式时，请认真阅读申请书式上的注释或填写说明，按要求认真填写。
2、 根据2002年9月15日施行的《商标法实施条例》第十五条第二款规定，“商标注册申请等有关文件，应当打字或者印刷。”从2002年9月15日起，申请人提交的商标注册申请等有关书件必须打字或者印刷，对于手写的商标申请书件，商标局和商标评审委员会不予受理。
3、 申请人可以直接在相应的申请书式上输入相关内容，然后用70g的A4（210mm×297mm）纸张打印。如果一份申请书式是两页，请用正反面打印。
4、 由于申请书式是固定格式，请不要随意改变或改动申请书式的格式或位置。如果申请人改变或改动申请书式的格式或位置，商标局和商标评审委员会不予受理。
5、 申请人的名称应与所提交证件中的名称一致。申请人为企业的，申请人的地址应与营业执照中的地址一致，但如果营业执照中的地址未冠有企业所在地的省、市、县名称的，申请人必须在其地址前加上省、市、县名称；申请人为自然人的，可以填写实际住所地址。
6、 《商标注册申请书》中的“类别”及“商品/服务项目”，应根据申请人自己经营的商品或提供的服务，参照《商标注册用商品和服务国际分类》（尼斯分类）第八版以及商标局根据上述国际分类表修改的《类似商品和服务区分表》来填写。
7、 未委托代理组织的，不需填写代理项目。所谓的“代理组织”是指在商标局备案的商标代理组织。
8、 申请书上应加盖申请人的章戳。申请人是自然人的，应由本人用钢笔或签字笔在申请书上签名。
9、 中国注册商标网所列书式尽量做到与商标局官方公布的书式保持一致，如有更改，孰不另行通知。
10、如有不清楚或不明白的地方请与我们010-51661828联系或向国家商标局咨询。