① 
专利权人 姓名或名称    

  电话    

 邮政编码    
地址    

②联系人  姓名    
电话    

 邮政编码    
地址    

③
专利代理机构 名称    
代码    

 地址    

 邮编    
电话号码    

 代理人姓名    
工作证号    

④根据专利法第五十七条第二款和专利法实施细则第五十五条、第五十六条的规定，请求对下述实用新型专利作出检索报告：
专利号    
授权公告日      年    月    日

申请日     年    月    日
优先权日      年    月    日

实用新型名称：    

法
律
状
态 0授权后处于有效状态，且         0专利权未转让  0专利权有转让。

 0无效宣告
0授权后，经     年    月    日作出的     0撤销          请求审查决定，继续有效。
   
 0授权后，于      年    月    日终止。

⑤附件清单
0 实用新型专利证书复印件          0 无效宣告或撤销请求审查决定复印件
0 专利代理委托书                  0 专利权终止通知书复印件
0

⑥专利权人或专利代理机构签章 ⑦　专利局处理意见
    

    年  月  日
    年  月  日

一、第①、②、③、④、⑤、⑥栏由专利权人或专利代理机构填写，第⑦栏由专利局填写。
二、实用新型检索报告应当由专利权人提出，有多个专利权人的，应当由所有的专利权人提出；专利权人是单位的，第⑥栏中应当加盖单位公章。
三、第①栏的邮政编码、地址、电话的填写为第一专利权人，填写的邮政编码、地址应与专利局注册的一致；有多个专利权人的，姓名或名称填写在第一专利权人后。
四、委托专利代理机构办理此检索请求书的，第⑥栏可由专利代理机构盖章，如另外委托其他专利代理机构的，附件清单中应当包括专利代理委托书。
五、附件清单中应包括实用新型专利证书的复印件份和其他所需提交文件。
六、每项请求只限一项实用新型专利。
七、此实用新型专利检索报告不是行政决定，当事人不能就此实用新型专利检索报告提起行政诉讼。
八、费用可以直接向专利局缴纳，也可以通过邮局或者银行汇付。开户银行：中国工商银行北京北太平庄支行 帐号：0200010009014400518 户名：国家知识产权局专利局 邮寄汇付：北京市海淀区蓟门桥西土城路6号国家知识产权局专利局收费处 邮政编码：100088
汇款时应准确写明申请号、费用名称简称及分项金额。未写明申请号和/或费用名称简称的视为未办理缴费手续。

著录事项变更费、实用新型专利检索报告费、中止程序请求费、强制许可请求费、强制许可使用费的裁决请求费、无效宣告请求费应当自提出请求之日起1个月内，按照规定缴纳；延长期限请求费应当在相应期限届满之日前缴纳；期满未缴纳或者未缴足的，视为未提出请求。
〈专利法实施细则第九十七条〉

1、 填写申请书式时，请认真阅读申请书式上的注释或填写说明，按要求认真填写。
2、 根据2002年9月15日施行的《商标法实施条例》第十五条第二款规定，“商标注册申请等有关文件，应当打字或者印刷。”从2002年9月15日起，申请人提交的商标注册申请等有关书件必须打字或者印刷，对于手写的商标申请书件，商标局和商标评审委员会不予受理。
3、 申请人可以直接在相应的申请书式上输入相关内容，然后用70g的A4（210mm×297mm）纸张打印。如果一份申请书式是两页，请用正反面打印。
4、 由于申请书式是固定格式，请不要随意改变或改动申请书式的格式或位置。如果申请人改变或改动申请书式的格式或位置，商标局和商标评审委员会不予受理。
5、 申请人的名称应与所提交证件中的名称一致。申请人为企业的，申请人的地址应与营业执照中的地址一致，但如果营业执照中的地址未冠有企业所在地的省、市、县名称的，申请人必须在其地址前加上省、市、县名称；申请人为自然人的，可以填写实际住所地址。
6、 《商标注册申请书》中的“类别”及“商品/服务项目”，应根据申请人自己经营的商品或提供的服务，参照《商标注册用商品和服务国际分类》（尼斯分类）第八版以及商标局根据上述国际分类表修改的《类似商品和服务区分表》来填写。
7、 未委托代理组织的，不需填写代理项目。所谓的“代理组织”是指在商标局备案的商标代理组织。
8、 申请书上应加盖申请人的章戳。申请人是自然人的，应由本人用钢笔或签字笔在申请书上签名。
9、 中国注册商标网所列书式尽量做到与商标局官方公布的书式保持一致，如有更改，孰不另行通知。
10、如有不清楚或不明白的地方请与我们010-51661828联系或向国家商标局咨询。